AVIS

Iscrizione on-line

Benvenuto
Vuoi diventare Donatore di Sangue?

Ti chiediamo di compilare questo modulo, verrai in seguito contattato dal personale AVIS della sede da te indicata per fare l’idoneità alla donazione.
La compilazione del questionario prevede alcuni campi obbligatori contrassegnati con un asterisco e altri campi facoltativi che hanno solamente fini statistici ma ti preghiamo di compilarli comunque.

Dopo la prima donazione diventerai a tutti gli effetti socio AVIS. Grazie, a presto!

*Sesso Maschio     Femmina    
*Nome   *Cognome
*Luogo di nascita   *Prov. di nascita
*Data di nascita
(Es. 31/06/1987)
gg mm aaaa
     
*Indirizzo    Località
*Città   *Provincia
 CAP      
**Telefono   **Telefono Cellulare
**E' obblgatorio lasciare almeno un numero di telefono. Lasciando il numero di cellulare sarete contattati anche via SMS
*E-Mail
(Diventerà il vostro Username)
  *Ripeti E-Mail
 Codice Fiscale    Medico di Base
 Luogo di lavoro    Telefono (lavoro)
Titolo di Studio Stato Civile Professione Come sei venuto/a a conoscenza dell'Avis
campo obbligatorio:
Il sottoscritto chiede di essere iscritto all'AVIS
 
Inserisci le tue preferenze sulle date, giorni e orari in cui potresti effettuare la visita di idoneità
*Punti di raccolta Avis provincia di *
Inserisci le tue preferenze sulle date, giorni e orari in cui potresti effettuare la visita di idoneità
Inserisci eventuali richieste, dubbi, note da sottoporci
Ai sensi del D.Lgs 196/03 autorizzo l'Avis alla raccolta e al trattamento dei dati presenti nella domanda
* Campi obbligatori