Cosa sono le malattie rare? Che ruolo ricopre la donazione di sangue e plasma nella ricerca scientifica? E poi ancora. Che bilancio possiamo tracciare del nostro sistema trasfusionale dopo il periodo critico della pandemia? Queste e altre domande sono state al centro di La donazione di sangue, una risorsa per le malattie rare, il nuovo webinar del ciclo Be Good che AVIS Nazionale ha organizzato in collaborazione con l'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma sabato 12 giugno.
L’incontro ha rappresentato un momento prezioso di confronto e di dibattito su un tema, quello delle malattie rare appunto, che solo in Italia colpiscono oltre un milione di persone. Moderato dal giornalista di Rai News 24, Gerardo D’Amico, il webinar si è aperto con i saluti della presidente dell’ospedale Bambino Gesù, Mariella Enoc, e del presidente di AVIS Nazionale, Gianpietro Briola. «Il mio ringraziamento va a chi si impegna, ogni giorno, per studiare e sviluppare terapie contro queste patologie, in particolare a tutela dei più piccoli – ha spiegato la dott.ssa Enoc – I donatori rappresentano un patrimonio straordinario che ci consente di avere sangue e plasma a disposizione per proseguire nel nostro lavoro di ricerca. Le malattie rare sono molte ed estremamente diffuse, ecco perché dobbiamo dire grazie a chi, quotidianamente, in maniera anonima e gratuita rende possibile tutto questo». Un invito a far sì che gli stakeholder del settore lavorino fianco a fianco per garantire cure a tutti è quello che ha lanciato il presidente Briola: «L’autosufficienza di globuli rossi è un qualcosa su cui, ormai da tempo, possiamo contare: la sfida ora è centrare quella di farmaci plasmaderivati. I donatori hanno confermato la loro importanza per il sistema trasfusionale garantendo scorte anche nella fase più critica della pandemia, un contributo straordinario per la ricerca medico-scientifica».
Apprezzamento per l’iniziativa è giunto dal Sottosegretario di Stato alla Salute, il Sen. Pierpaolo Sileri, che, pur non potendo essere presente, ha voluto inviare un messaggio di saluto: «Le occasioni non sono mai abbastanza per ribadire l’importanza della donazione a favore della ricerca – ha detto – “Be Good” è il nome migliore che si potesse scegliere per promuovere un gesto di generosità come questo, un gesto grazie al quale il nostro SSN si conferma sempre più solido e autosufficiente».
Le malattie rare
Ammontano a circa 8mila le forme che, individualmente, interessano meno di una persona ogni 2mila. Sebbene per l’85% siano ultra-rare, complessivamente sono oltre 300 milioni i pazienti che nel mondo sono colpiti da questo tipo di malattie e oltre un milione solo nel nostro Paese. Come spiega il professor Bruno Dallapiccola, direttore scientifico dell’ospedale Bambino Gesù, «più del 50% colpisce l’età pediatrica, con aspettative di vita ridotte nei due terzi delle diagnosi che troppo spesso vengono formulate in ritardo o, addirittura, non raggiunte nemmeno. Tuttavia, la stragrande maggioranza delle malattie rare conosciute (l’80%) è di origine genetica».
Il problema ad oggi ancora non risolto è quello relativo alle cure: «Di fatto, una terapia efficace è disponibile solo per circa 400 patologie – prosegue – anche se i trattamenti farmacologici, chirurgici, cellulari, le terapie riabilitative e altri approcci coprono, in misura variabile, tre quarti di queste condizioni. Uno specifico settore in continua espansione è quello dei farmaci orfani, ovvero dei medicinali specificamente utilizzati per la diagnosi, la prevenzione e il trattamento delle malattie rare. Si tratta soprattutto di centinaia di piccole molecole, anticorpi, terapie cellulari, che comportano un significativo onere economico per i pazienti e i sistemi sanitari, con un costo annuale, a livello mondiale, stimato in circa 200 miliardi di dollari. Vengono adottati nelle terapie oncologiche e anche in altre forme: il 70% è destinato alla pediatria, mentre il 30% alle malattie rare degli adulti. Il salto di qualità è rappresentato dallo sviluppo di medicine di precisione, basate su bersagli molecolari in grado di contrastare gli effetti di specifiche mutazioni: questi obiettivi hanno i loro fondamenti nella ricerca scientifica, che, nel caso delle malattie rare, rappresenta un imperativo etico e di giustizia sociale, sulla base del principio di equità».
Il ruolo della donazione
Ma in che modo la donazione di sangue ed emocomponenti può sostenere la ricerca contro questo tipo di malattie? A spiegare il ruolo che il gesto etico, volontario e non remunerato ricopre per specialisti e, di conseguenza, migliaia di pazienti, è il dottor Andrea Bartuli, responsabile dell’UOC Malattie Rare e Genetica Medica dell’ospedale Bambino Gesù: «I donatori sono una risorsa straordinaria per i pazienti rari. Solo in Italia un milione di cittadini presentano alla nascita, o sviluppano nel 60% dei casi in età pediatrica, una patologia rara. Il 70% di queste condizioni ha una causa genetica e in circa il 25% coinvolge, in modo primitivo o secondario, la produzione e la presenza di cellule e/o proteine plasmatiche. Angioemema ereditario, deficit di alfa-1-antitripsina, emofilia, porpora trombocitopenica idiopatica, Malattia di Kawasaki, deficit di plasminogeno, immunodeficienze primitive, polineuropatie demielinizzanti infiammatorie croniche sono le principali malattie rare con queste caratteristiche e, per tutti coloro che ne sono affetti, la somministrazione di emoderivati raccolti grazie ai donatori di sangue, è di fatto la sola terapia in grado di garantire sopravvivenza e qualità di vita. Questi valori, della cultura della solidarietà e dell’aiuto verso chi ci sta intorno, devono essere insegnati attraverso la scuola per colmare il vuoto che si è creato finora».
Dai donatori al paziente
Una terapia essenziale. Questo rappresenta il plasma donato per i pazienti che, in tutto il mondo, devono ricevere cure salvavita, in particolare per far fronte a malattie come emofilia o immunodeficienze. Come spiega il Responsabile del Centro di medicina trasfusionale dell’ospedale Bambino Gesù, il dottor Mauro Montanari, «i medicinali plasmaderivati sono specialità farmaceutiche prodotte attraverso processi di lavorazione industriale del plasma raccolto da donatori volontari. Negli ultimi anni la produzione nazionale di Immunoglobuline polivalenti per uso endovenoso ha coperto circa il 75 % della domanda del Servizio sanitario nazionale per questo medicinale, che comprende anche quella per il trattamento delle immunodeficienze primitive.
Per quanto riguarda il Fattore VIII della coagulazione, indicato per il trattamento dei pazienti affetti da emofilia A, sono prodotti mediamente 75 milioni di unità Internazionali all’anno, che non solo garantiscono il trattamento dei pazienti residenti in Italia, ma che hanno consentito di sostenere progetti di cooperazione internazionale per la cura di pazienti che non possono accedere a terapie adeguate. Sono stati invece circa 11 i milioni di unità internazionali di Fattore IX prodotti all’anno per il trattamento degli emofilici B».
Il quadro normativo
Mettere i donatori nella condizione di poter compiere il loro gesto nella maniera più “agevole” possibile è l’appello lanciato dallo stesso Montanari e che è poi stato ripreso dagli onorevoli Vito De Filippo e Fabiola Bologna, della Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati, durante il loro intervento: «Rendere gli orari dei centri trasfusionali più flessibili significa andare incontro alle esigenze di tutti – spiegano – un modo per dare ancor più valore alla gratuità di questo gesto che non deve essere toccata. Tutti dobbiamo impegnarci per far sì che la donazione possa esplicitarsi nella maniera migliore e, in tal sento, mi auguro che l’approvazione nei giorni scorsi della legge alla Camera, che offre nuove garanzie per l’assistenza e la cura delle malattie rare, possa ottenere rapidamente l’ok anche al Senato. Il testo unico prevede un sostegno alla ricerca con i farmaci plasmaderivati, ma occorre attivare provvedimenti per incrementare il personale sanitario altrimenti diventa tutto inutile. Il nostro sistema si regge sulle gambe delle persone e il Covid lo ha confermato, con medici e infermieri impegnati in turni interminabili. Fare rete è necessario perché non si può più pensare a un mondo della sanità con categorie che pensano ciascuna per sé stessa e basta».
La congiuntivite lignea
Tra le patologie rare che vedono nei farmaci plasmaderivati una terapia essenziale c’è la congiuntivite lignea. Si tratta di una forma infiammatoria accompagnata da lesioni congiuntivali che producono false membrane che ne sono la caratteristica. Pur potendo scomparire nel giro di pochi giorni con un’adeguata terapia, tendono a ripresentarsi evolvendo in pseudomembrane bianco-giallastre o rosse di consistenza lignea, da cui il nome della malattia: «I test di laboratorio si basano sul dosaggio dei livelli di plasminogeno immunoreattivo – racconta la dottoressa Antonella Coretti del Dipartimento Malattie rare e Genetica Medica dell’ospedale Bambino Gesù – Nonostante l’esame colturale dei campioni di congiuntiva possa mostrare positività per agenti virali o batterici, la terapia antibiotica è del tutto inefficace nel prevenire l’estensione e la ricorrenza delle pseudomembrane. La chirurgia, necessaria nei casi in cui vi sia immediata compromissione della vista, è generalmente seguita dalla ricorrenza delle lesioni subito dopo l’asportazione. Solo dopo la scoperta del meccanismo patogenetico alla base della congiuntivite lignea sono state messe a punto le terapie a base di farmaci derivati dal plasma. Ecco perché oggi la procedura più promettente consiste nella somministrazione di gocce oculari a base di plasminogeno che sono in grado di dissolvere queste pseudomembrane. Una terapia che in Italia è stata autorizzata dall’AIFA per il trattamento della congiuntivite lignea».
Le polineuropatie
Interessante, nel corso del webinar, è stata poi la presentazione effettuata dal professor Massimiliano Valeriani, della Divisione di Neurologia dell’ospedale Bambino Gesù, relativa a uno studio condotto su pazienti affetti da polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP). Si tratta di una malattia rara che colpisce il sistema nervoso periferico ed è caratterizzata da una debolezza simmetrica che coinvolge gli arti superiori e inferiori. Sebbene difficile da stabilire, la prevalenza della CIDP è probabilmente di circa 8,9 casi ogni 100.000 adulti. La malattia è molto più rara nei bambini e negli adolescenti (1 / 200.000), quindi le sue caratteristiche cliniche sono scarsamente descritte. «Quindici pazienti (otto maschi, sette femmine di età media 9 anni e range di età 3-18 anni) sono stati osservati da gennaio 2008 e settembre 2018 – spiega – Abbiamo raccolto retrospettivamente dati clinici, di laboratorio ed elettroneurofisiologici. In particolare, ci siamo concentrati sull'insorgenza delle caratteristiche cliniche e sulla risposta ai trattamenti immunomodulatori. Tutti hanno ricevuto un trattamento di prima linea con immunoglobuline per via endovenosa e undici (il 73%, 4 maschi e 7 femmine) hanno mostrato una risposta clinica e neurofisiologica soddisfacente. I restanti quattro (27%, 4 maschi) hanno richiesto successive terapie immunomodulatorie di seconda linea, come la terapia steroidea per via endovenosa, plasmaferesi e farmaci immunosoppressori (come azatioprina, rituximab o micofenolato)».
Cosa possiamo stabilire, quindi, da questo studio? «Nessun elemento clinico e neurofisiologico è stato in grado di distinguere all'esordio i pazienti che necessitano di terapia di seconda linea da quelli che rispondono alla terapia endovenosa con immunoglobuline. Pertanto – conclude il professore – le immunoglobuline per via endovenosa sono ad oggi da considerare il trattamento iniziale e di maggior efficacia per i pazienti affetti da questa patologia così rara in età pediatrica».
Le immunodeficienze primitive
Conoscere i sintomi e i segni di allarme che ci fanno sospettare un’immunodeficienza è fondamentale per un pediatra per agire tempestivamente nelle forme gravi ai fini del benessere dei nostri piccoli pazienti. È l’obiettivo che, nel corso del webinar, ha illustrato la professoressa Caterina Cancrini, Responsabile dell’UO di Immunoinfettivologia Pediatrica dell’ospedale Bambino Gesù: «Negli ultimi anni, grazie al miglioramento delle tecniche biologiche e molecolari, siamo riusciti a migliorare le possibilità di diagnosticare le immunodeficienze primitive (IDP) e di conoscere i meccanismi patogenetici alla loro base – spiega – Attualmente conosciamo le basi genetiche di oltre 300 di esse, tuttavia si tratta di forme caratterizzate da un’estrema eterogeneità dei quadri clinici, sia di esordio che evolutivi (storia naturale), e con sintomi clinici non sempre correlati tra loro. Se non trattate adeguatamente hanno una pesante ripercussione sulla qualità̀ di vita dei pazienti e le forme più gravi possono mettere in pericolo la vita stessa. Sono dunque patologie difficili da sospettare, diagnosticare e trattare e rappresentano una sfida per il pediatra».
Le immunodeficienze combinate gravi (SCID) esordiscono nei primi giorni o mesi di vita con diarrea cronica, malassorbimento e infezioni da patogeni inusuali: «Una diagnosi precoce è fondamentale proprio per questo motivo – conclude – I recenti dati americani sul successo del trapianto di cellule staminali sono emblematici: oltre il 90% dei bambini con SCIN, se sottoposti a intervento nei primi mesi di vita prima che sopraggiungano complicanze, riesce a guarire».
